¿Sobrevivirá Apple sin Steve Jobs?

Este informe intenta describir, utilizando como base los escasos datos publicados sobre la salud de Steve Jobs, cuál puede ser la situación del director general de Apple, utilizando como sustento las opiniones expresadas por profesionales de la medicina, según sus conocimientos y vivencias con este tipo de pacientes. No se puede obviar, en toda esta situación, que tras Steve Jobs existe un trasfondo económico importante, lo que implica de un modo determinante que las informaciones emitidas sean escasas, muy estudiadas, poco objetivas y, tal vez, muy alejadas de la realidad. Tampoco se puede ignorar la coincidencia de todo un sector en la valoración profesional de fundador de Apple, de la que él es cabeza visible de una empresa que sobre todo se precia de tener una gran imagen y un prestigio establecido, así como un poder económico importante.

Por todo ello, la proyección que se ha de ofrecer acerca del proceso de su enfermedad ha de ser discreta, estudiada y estructurada. Los profesionales de la salud tenemos una visión diferente de la situación con que los medios de comunicación especulan sobre Steve Jobs.

Partiendo de los datos conocidos, a Steve Jobs le fue diagnosticado un tumor neuroendocrino de páncreas al menos nueve meses antes de ser intervenido del mismo, el 31 de Julio de año 2004, en el Stanford University Medical, donde se le practicó una duodenopancreatectomía, es decir, una extirpación del duodeno y la cabeza del páncreas principalmente. Para aquellos que desconocen esta patología, no muy habitual, vamos a intentar explicar en qué consiste.

El páncreas es una glándula que se encuentra ubicada en la parte profunda del abdomen, justo por detrás del estómago. Básicamente podemos distinguir en el páncreas tres zonas: cabeza cuerpo y cola. Se encarga de producir jugos que ayudan a digerir los alimentos, así como también se encarga de producir hormonas como la insulina que regula los niveles de azúcar en sangre.

La mayoría de los tumores de páncreas aparecen en la cabeza del mismo. A medida que el tumor crece va obstruyendo el conducto colédoco común, lo que provoca una ictericia obstructiva (piel con una coloración amarillenta y también la parte blanca de los ojos). La mayoría de los tumores aparecen silentes (de forma discreta) y no se detectan hasta que el proceso ya está avanzado. Una gran cantidad de ellos ya han hecho metástasis cuando son diagnosticados.

El pronóstico de un paciente con cáncer de páncreas es malo, por varias razones: tardan en dar la cara, cuando aparecen síntomas ya han metastarizado ( se ha diseminado ), los tratamientos de radioterapia y quimioterapia no se han desarrollado lo suficiente y los existentes son poco efectivos, y además, es un cáncer muy agresivo.

La mayoría de los pacientes mueren en el plazo de 5 a 12 meses del diagnostico inicial, la tasa de supervivencia a 5 años apenas es del 5%, y el pronóstico depende de la localización del tumor ( peores pronósticos en tumores localizados en cabeza o cuerpo ) así como del tipo de tumor. El tumor de páncreas neuroendocrino ofrece un pronóstico mejor, especialmente a largo plazo.

El cáncer de páncreas actualmente representa la cuarta causa de muerte por cáncer en EE.UU. Tras las investigaciones realizadas, su aparición se relaciona con determinados factores de riesgo como el hábito de fumar, el consumo de una dieta rica en carne y grasas, en personas que padecen diabetes y factores genéticos (aquellos sobre los que el individuo no puede incidir).

Tipos de cáncer de páncreas

Podemos distinguir básicamente dos tipos de cáncer de páncreas:

• El cáncer exocrino. Es el que se presenta en el 95% de las personas afectadas por cáncer de páncreas. Las células que conforman el cáncer exocrino son las que se encargan de producir hormonas y enzimas principalmente.
• El cáncer endocrino. Los tumores que se producen en el páncreas endocrino tienen una incidencia menor, cercana al 5% y se desarrollan desde las células de los islotes de Langerhans. A su vez, los tumores neuroendocrinos de páncreas pueden ser benignos y malignos. A este respecto, otra clasificación que se hace de los tumores a este nivel es que sean funcionantes (si segregan determinadas sustancias como insulina con sus consecuentes desequilibrios hormonales -insulinoma), o no funcionantes (en el caso en que no segreguen nada).

Partiendo de la base de que Steve Jobs no es fumador, no es obeso, no consume carne ni grasas de origen animal en abundancia (ya que practica el veganismo en su dieta y en su forma de vida en general), la aparición de cáncer de páncreas en él estaría más relacionada a factores de tipo hereditario. Conociendo su estilo de vida podríamos afirmar que su elección alimentaria no ha sido un factor determinante de esta enfermedad. En todo caso, su estilo de vida ha sido un factor de tipo protector más que de riesgo.

La mayoría de los pacientes mueren en el plazo de 5 a 12 meses del diagnostico inicial, la tasa de supervivencia a 5 años apenas es del 5%, y el pronóstico depende de la localización del tumor ( peores pronósticos en tumores localizados en cabeza o cuerpo ) así como del tipo de tumor. El tumor de páncreas neuroendocrino ofrece un pronóstico mejor, especialmente a largo plazo.

En cuanto a su proceso patológico, a Steve Jobs se le diagnostica un tumor neuroendocrino de páncreas, que efectivamente es un tipo de tumor de baja incidencia, (correspondería al segundo tipo expuesto anteriormente, al páncreas endocrino) y posiblemente dentro de los clasificados como funcionantes, ya que los desequilibrios hormonales parecen evidentes, además de hacer referencia a ellos en Enero de 2009, si bien también podemos decir que el déficit de proteínas podría producirse como una de las complicaciones de la cirugía a la que fue sometido y que posteriormente describiremos.

Dentro de los tumores neuroendocrinos funcionantes más frecuentes nos encontramos el insulinoma, con producción de insulina en exceso lo que provoca importantes bajadas de glucosa en sangre del paciente. (hipoglucemias).

Un número importante de los tumores neuroendocrinos se malignizan, pero aún así presentan un mejor pronóstico si se comparan con el adenocarcinoma pancreático. No obstante, los tumores neuroendocrinos forman parte de un porcentaje mínimo de tumores, por lo que el tratamiento con quimioterapia no está desarrollado ya que no existe una incidencia lo suficientemente relevante como para investigar en este campo (dicho en otras palabras: económicamente no es rentable para los laboratorios que son los que financian principalmente los estudios de investigación).

La radioterapia modifica poco las tasas de supervivencia, aunque se ha visto que es eficaz para el alivio de síntomas, como el dolor. Respecto a la quimioterapia, en la actualidad, el fármaco estándar que se utiliza es gemcitabina*, para el tratamiento de los diferentes tipos de tumores, bien sean exocrinos o endocrinos. Pero su eficacia es escasa en la mayoría de los casos donde se ha aplicado, por lo que la quimioterapia actualmente no es considerada una alternativa de peso para la resolución de este tipo de patologías.

El tratamiento que se considera más efectivo para el tratamiento del tumor neuroendocrino es, sin duda, la cirugía, siempre que el tumor detectado sea de pequeño tamaño y a su vez no existan metástasis (diseminación del mismo), ya que la cirugía no sería una terapia suficiente si ésta se ha producido ya, y en este caso sería necesario el uso de otras terapias complementarias, aunque como hemos dicho ya, la quimioterapia no es del todo exitosa. (Gemcitabina)

El pronóstico es bueno cuando el tumor está muy localizado, su tamaño es menor a 2 cm. y por ubicación se localiza en la cola del páncreas.

El tumor de páncreas diagnosticado a Steve Jobs se localiza en el cuerpo, era mayor de 2,5 cm y aunque tiene el dato positivo de tratarse de un tumor localizado, los otros datos conocidos no son muy favorables, ya que la técnica de Whipple se realiza en aquellos tumores de gran tamaño, y que están localizados en la cabeza de páncreas (de peor pronóstico).

El procedimiento de Whipple consiste en extirpar la cabeza del páncreas, la vesícula biliar, parte del estómago, parte del intestino delgado y el conducto biliar. Se deja una porción del páncreas con el fin de que produzca jugos digestivos e insulina. Cabe destacar que esta técnica puede tener alguna variación.

La posibilidad de que Steve Jobs no se encuentre actualmente en el estado terminal de su enfermedad (aunque remota es una posibilidad), es que le hayan realizado la técnica de Whipple por tratarse de insulinomas múltiples (un insulinoma es algo así como un pequeño tumor que afecta a la producción de insulina, es decir, que la producción de insulina es menor o no hay, provocando lo que conocemos como diabetes. Si son muchos se habla de múltiples, y son benignos, es decir que crean un déficit de insulina, se trata como una diabetes y no tienen mayor problema).

Si su enfermedad actual se relacionase con esta situación, se trataría de tumores glandulares generalmente benignos por lo que el pronóstico sería favorable, aunque por todos los datos conocidos, esta posibilidad parece remota.

La cirugía es la primera y única alternativa, ya que la radioterapia y quimioterapia no superan ninguna de las expectativas en cuanto al aumento de la supervivencia en estos pacientes.

Por otro lado, al extirparse el duodeno puede existir una carencia de vitaminas, hipoproteinemia (disminución del nivel óptimo de proteínas en sangre) y también pueden tener asociados fenómenos de mala absorción de hidratos de carbono. En general, el paciente suele presentar problemas de déficit de absorción de los nutrientes contenidos en los alimentos. Además de estos problemas digestivos que el paciente suele padecer posteriormente a la práctica de la intervención quirúrgica, las pérdidas de peso que éste experimenta son cercanas al 10% de su peso corporal habitual, y en la mayoría de los pacientes lo habitual es que el peso se estabilice en los dos años posteriores a la intervención.

Sin embargo, las imágenes ofrecidas de Steve Jobs en los últimos meses corresponderían más bien a un deterioro o recidiva de su proceso inicial, y en base al pronóstico que se realiza en estos pacientes (máximo 5 años de supervivencia tras el diagnostico inicial), tal vez estaríamos haciendo referencia a la última etapa de la enfermedad.

En todo este proceso de enfermedad, muchos los pacientes desarrollan una diabetes mellitas (enfermedad caracterizada por un aumento de los niveles de glucosa en sangre, debido a que existe una disminución de la concentración de insulina por la circunstancia que sea y que en algunos casos incluso es la situación que permite diagnosticar el tumor), existe una carencia de energía proteínica que provoca malnutrición en el paciente y que se produce principalmente por la mala digestión y mala absorción de grasas, hidratos de carbono y proteínas.

Ante este problema es necesaria una corrección de la mala absorción y la administración de una dieta rica en proteínas y en calorías, además del aporte de medicamentos específicos.

Por todo esto, es fácil deducir, que todas estas alteraciones han provocado en Steve Jobs una disminución llamativa de su peso, y se han proyectado en un deterioro progresivo de su aspecto físico. Sin embargo, y tras la bibliografía consultada, podemos afirmar y confirmar que una persona que practica elveganismo, aún presentando la necesidad de una dieta rica en proteínas y calorías, podría llevarla a cabo siguiendo su dieta vegetariana al 100%, ya que muchos alimentos y nutrientes contenidos en este tipo de dietas suplen con efectividad reconocida los requerimientos de proteínas, vitaminas y calorías que estos pacientes precisan.

En última estancia, el tratamiento final de estos pacientes se reduce a un tratamiento sintomático, paliativo, de alivio de los síntomas como es el prurito (picor), evitar la obstrucción del conducto de Wilson (para ello se realiza drenaje paliativo) con el fin de evitar la obstrucción del colédoco**, ya que si éste se encuentra obstruido la bilis pasaría a sangre, produciendo cuadros de ictericia, prurito, coluria (emisión de orina oscura por aumento de la bilirrubina) y acolia (no secreción de bilis por la vesícula biliar).

El tratamiento paliativo va dirigido además para el control del dolor que es el síntoma más prevalente, así como también al alivio de intensos cuadros depresivos que se producen con relativa frecuencia en estos pacientes.

Hay un dato sorprendente para todos nosotros y es el tratamiento alternativo al que se hace referencia previamente a la cirugía. Todas las fuentes documentales consultadas referidas al tratamiento de tumores de páncreas, ya sean de carácter benigno o maligno, nombran siempre a la cirugía como primera y única alternativa, ya que la radioterapia y quimioterapia no superan ninguna de las expectativas en cuanto al aumento de la supervivencia en estos pacientes.

Cuando se hace referencia a este tratamiento alternativo inicial, la única posibilidad que tiene cabida (sin ánimo de crear ningún tipo de especulación a este respecto) es que el tumor como tal no había sido diagnosticado aún, ya que de ser así, esos nueve meses previos a la cirugía sabiendo que ese tumor ya existía, sería perder un tiempo precioso.

Es de señalar que en el comunicado público que hizo Steve Jobs después de anunciar que no acudiría a la MacWorld Expo, entre otros datos, admitía que sus médicos decían que hasta finales de la primavera no acabaría la recuperación y que iba a dedicar ese tiempo a pasarlo con su familia para recuperarse lo antes posible.Una semana después, comunicaba que había pedido a Tim Cook que ocupara su puesto hasta junio

Aquí tienes el texto del discurso de Steve Jobs como Graduado de honor en Stanford

Un artículo de Helena Herráiz. DUE SUMMA 112.

Fuentes consultadas:

Instituto Nacional del Cancer Americano.

Harrison. Enciclopedia médica.

Personal médico consultado.

Joan Acosta, medico SUMMA 112.

Ana Caravaca, médico SUMMA 112.

Juan Elvira médico Hospital Infanta Sofia. Madrid.

Glosario

Holística: La holística alude a la tendencia que permite entender los eventos desde el punto de vista de las múltiples interacciones que los caracterizan; corresponde a una actitud integradora como también a una teoría explicativa que orienta hacia una comprensión contextual de los procesos, de los protagonistas y de sus contextos. La holística se refiere a la manera de ver las cosas enteras, en su totalidad, en su conjunto, en su complejidad, pues de esta forma se pueden apreciar interacciones, particularidades y procesos que por lo regular no se perciben si se estudian los aspectos que conforman el todo, por separado.
* La gemcitabina pertenece al grupo de medicamentos llamados antimetabolitos. Se usa para tratar el cáncer de páncreas y de pulmón. Este medicamento también puede usarse para otros tipos de cáncer según lo determine un médico. 

** El conducto biliar común o colédoco es un conducto de la vía biliar originado de la fusión del conducto hepático común con el conducto cístico y que desemboca en la segunda porción del duodeno. Se llama así porque conduce (-doco) la bilis (cole-) al intestino.

Apple estará bien bajo la dirección interina del veterano director de operaciones Tim Cook. Pero llegará el día en que la junta directiva tenga que buscar a un reemplazo permanente para su icónico líder. 

En el largo, triste y desinformado debate sobre la salud de Steve Jobs, siempre ha habido dos conversaciones paralelas sobre lo que sucederá si el CEO de Apple tuviera que abandonar la dirección prematuramente. 

Por un lado está la cuestión de qué pasará con Apple a corto plazo. Esa interrogante ha quedado más o menos aclarada en el transcurso de las dos ausencias temporales de Jobs por emergencias médicas: Apple continuó sin contratiempos. Sí, el precio de sus acciones cayó, pero bajo la dirección de Tim Cook la compañía no perdió el ritmo. Introdujo nuevos productos, contrató nuevos ejecutivos, gestionó complicadas ofertas de productos, todo mientras Jobs atravesaba su convalecencia. 

La otra cuestión, más importante aún, es qué sucederá con Apple a largo plazo, luego de que los planes esbozados por Jobs se hayan agotado. El panorama es menos optimista. "Cualquiera que piense que Apple podrá seguir avanzando sin Steve se engaña" sostiene un ejecutivo de Apple a quien no le gusta especialmente Jobs, pero admira su capacidad para cautivar y aterrar a sus subordinados. 

Hagamos una pausa por un momento y expliquemos el comunicado de prensa que Apple emitió el lunes pasado, un ejemplo clásico de su peculiar método de comunicarse con el mundo. 

Ya se rumoraba en recientes semanas que Jobs se había ausentado de la firma, pero la navidad es una época donde se puede ocultar fácilmente la ausencia de un ejecutivo. Apple se las ingenió para mantener en secreto los últimos problemas de salud de Jobs y después emitió una declaración que decía todo y nada a la vez. Consideremos: 

• El "Aviso para los medios" que Apple envió lleva la hora "13.42 UTC", una extraña variante del horario meridiano deGreenwich, y llegó a mi buzón a las 5:47 de la mañana enCalifornia. Sin conocer los eventos que dieron pie al anuncio, vale la pena destacar que el aviso apareció en un día en que no operan los mercados estadounidenses. Los inversores de Apple tienen todo un día para digerir la noticia. Los dos contactos que aparecen en el comunicado no dicen nada que valga la pena a los reporteros que los llaman para informarse. Lo mismo sucede con todo inversionista que llamó al departamento de relaciones con inversores de Apple. 

• El comunicado de Apple no es un comunicado de prensa formal, sino un correo electrónico que Steve Jobs envió a sus empleados. Se dirige a ellos como "Equipo" y dice "A solicitud mía, la junta directiva me ha otorgado una licencia médica para ausentarme y concentrarme en mi salud. Continuaré como CEO y participaré en las principales decisiones estratégicas de la empresa." En la última licencia médica, Jobs indicó la fecha de su regreso. En esta ocasión es indefinida. Al no dejar el cargo de CEO semeja a un déspota achacoso que gobierna un país sin renunciar a su título mientras viaja al extranjero en busca de un tratamiento médico. Claro que sigue siendo el CEO. Mientras su iPhonefuncione donde esté, puede participar en las "principales decisiones estratégicas." 

• Jobs dice que le pidió a Tim Cook asumir "la responsabilidad de todas las operaciones diarias de Apple". La palabra interesante aquí es "todas". Cook ya era responsable de las operaciones cotidianas de Apple, de allí que ampliar esa frase a "todas" refleja la necesidad de que alguien gobierne sobre los edictos de todo tipo. "Apple es un país, como tal, necesita un líder" apunta el mismo ejecutivo que cree que Jobs es indispensable. 

• Jobs finaliza el correo diciendo que ama a Apple, quevolverá tan pronto como pueda, y pide respeto para la privacidad de su familia. Un respeto que desde luego no obtendrá porque toda celebridad internacional que usa su fama para vender sus productos no puede esperar mucha privacidad. 

¿Qué sucederá después? Si Jobs regresa al trabajo, esto será sólo un traspié para Apple. Sin embargo, si asumimos lo peor, Apple caminará por un periodo de tiempo, y el mundo sabrá cuán talentoso es el equipo gerencial de la compañía. Un grupo unido que ha trabajando en conjunto por años y que responde bien al liderazgo de Tim Cook. 

Más tarde, no obstante, vendrá el diluvio. Aparte de Cook, quien no se parece en nada a Jobs, ¿qué forastero será tan insensato como para aceptar la misión de reemplazar a un ícono? Y si el relevo llega desde dentro de la firma ¿quién esperará infundir el respeto y el temor como lo hace Jobs?